la contraccezione maschile

È il metodo di contraccezione più antico e se ne trovano allusioni già nella Bibbia e in antichi testi islamici. È un metodo di contraccezione maschile, in cui il maschio è ampiamente chiamato ad un «impegno» che rende molto poco gratificante la sessualità della coppia (si pensi, poi, alla sua applicazione in caso di eiaculazione precoce presente nel 30% delle coppie!!!). E’ stato molto in auge sino agli anni ’60 quando era utilizzato da 2/3 delle coppie francesi, per poi ridursi al 14% nel 1970 ed al 4% nel 1980, man mano che si affermava la «pillola» anticoncezionale femminile. Si tratta comunque di un metodo inefficace: l’indice di Pearl (percentuale annuale di gravidanze in 100 coppie che usano per 1 anno lo stesso metodo anticoncezionale) è di 6,7%, completamente inaccettabile.

Anche questo metodo è poco accettabile in quanto ha un tasso di gravidanze circa del 3% ed è sessualmente comunque poco gradito, facendo perdere “sensibilità” e “naturalezza” al rapporto. I preservativi conservano la loro importanza per l’aspetto di prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse.

È il metodo contraccettivo maschile definito più efficace e sicuro e consiste nella sezione chirurgica dei dotti deferenti, praticata a livello dello scroto, con conseguente blocco del trasporto degli spermatozoi dal testicolo verso il canale uretrale. Negli USA si effettuano circa 500.000 vasectomie ogni anno, numero che è comunque largamente inferiore al numero di legature tubariche effettuate annualmente. Questo fenomeno è dovuto al fatto che il maschio teme più della donna il dolore e le ripercussioni sulle capacità sessuali. Il dolore post-vasectomia è effettivamente possibile, specie se l’intervento è praticato da chirurghi con poca esperienza, ma in Cina, con tecniche meno invasive e che comportano una ridotta incidenza di dolore, si è ottenuta l’inversione di tendenza (3:1 il rapporto tra vasectomie e legature tubariche).

Per quel che riguarda le paventate ripercussioni sulla virilità, il timore è legato a fenomeni culturali: più presente nei paesi latini ed africani e molto meno in quelli anglosassoni. Un’indagine retrospettiva condotta sulle vasectomie effettuate presso il King George V Hospital indica una larga maggioranza negli Indiani (50,3%) vs Bianchi (21%), Neri (15,6%) e Africani (12,3).

Precauzioni pre-operatorie (specie di natura medico-legale) sono rappresentate dai seguenti punti:

• la vasectomia è consigliata solo in coppie consolidate i cui partner abbiano un’età superiore ai 35 anni e con figli (>2);
• il maschio deve essere ben motivato (valutazione psicologica);
• è opportuno crioconservare il seme a scopo preventivo;
• il paziente deve aver conoscenza e comprendere (raccolta della firma di consenso informato):

a) possibili sequele post-operatorie (ematoma, infezione, dolore),

b) possibilità di insuccesso e ricanalizzazione,

c) necessità di controlli seminali ripetuti prima di rapporti liberi,

d) irreversibilità (legalmente considerata anche se è possibile il tentativo di ricanalizzazione microchirurgica),

e) non comprovata correlazione con tumori della prostata.

La vasectomia causa azoospermia (assenza di spermatozoi) nel 90% dei casi, entro 82 giorni e dopo 12-15 eiaculazioni, e una eventuale ricanalizzazione spontanea si verifica in genere entro 12 settimane.
Da queste considerazioni nascono alcune precauzioni post-operatorie. L’azoospermia va confermata da 2 spermiogrammi consecutivi a 2 e 3 mesi dalla vasectomia; in tal caso è concesso sospendere gli altri mezzi di contraccezione. Se invece sono presenti ancora spermatozoi immobili, cosa che si verifica nel 10% dei casi, è calcolato un rischio di gravidanza minore del 1%, del quale la coppia va informata, concedendo la cauta interruzione degli altri metodi anticoncezionali e controllando lo spermiogramma ogni 3 mesi. Va ricordato che rari spermatozoi immobili sono stati riscontrati anche a 10 anni dalla vasectomia.

É ovvio che il riscontro di spermatozoi mobili indica il fallimento della vasectomia.

Questi metodi agiscono attraverso l’azione sull’asse ipotalamo-ipofisario o con una azione diretta sulla gonade. Inibizione della spermatogenesi per azione sull’asse ipotalamo-ipofisario

La soppressione della secrezione delle gonadotropine è la base dell’approccio ormonale alla contraccezione maschile: rappresenta il tentativo di ottenere una azoospermia reversibile alla sospensione del trattamento, ma in effetti nei vari studi, la maggior parte gravati dall’esiguità della casistica, si evince che si ottiene azoospermia solo nel 50-75% dei casi, con differenze tra le diverse razze.

A tale scopo sono stati utilizzati:

• androgeni che danno blocco della spermatogenesi a dosi soprafisiologiche, non utilizzabili per os per l’epatotossicità e l’aumentato rischio di carcinoma epatico (mentre preparazioni intramuscolo danno picchi irregolari di assorbimento). Per tali motivi si è passati recentemente all’uso di sistemi transdermici e ad impianti sottocutanei. Il loro uso può comportare un aumento dell’eritropoiesi, del rapporto β/α lipoproteine, ritenzione idrica e sodica con aumento, quindi, del rischio cardiovascolare oltre quello di rischio di stimolare lo sviluppo di un carcinoma prostatico;
• estro/progestinici che danno blocco della spermatogenesi ma anche della funzione leydigiana con perdita della libido, deficit erettivo e ginecomastia per cui sono inaccettabili in monosomministrazione, mentre possono essere utilizzati in associazione (testosterone + progestinici) con un miglior bilanciamento tra ottenimento di azoospermia e la comparsa di effetti collaterali. Inoltre l’azoospermia viene ottenuta solo nel 85-95% dei pazienti.

Concludendo, la terapia ormonale non consente di ottenere il risultato di una sicura azione anticoncezionale maschile.

Nessun metodo sia chimico (bidiamine, 5tio-D-glucosio), sia fisico (ipertermia scrotale) si è affermato per tossicità, irreversibilità e inaffidabilità. Un certo interesse aveva suscitato il Gossypol, un pigmento giallo ricavato dai semi del cotone.
Ampia letteratura cinese dal ’50 in poi aveva mostrato effetti contraccettivi negli animali, per cui è stato proposto nella contraccezione umana. Tuttavia esperienze cinesi sull’uomo a dosi di attacco di 20 mg/die e dosi di mantenimento di 50 mg/settimana, hanno indotto solo oligoastenospermia (riduzione di numero e motilità degli spermatozoi) severa in 2-3 settimane, con gravi effetti collaterali, rappresentati da paralisi ipokaliemica, non rispondente all’integrazione di potassio, astenia, dispepsia, nausea e calo della libido. Il danno risulta inoltre irreversibile e recenti osservazioni nel ratto evidenziano che il danno cellulare è a carico della coda epididimaria e non del testicolo ove la spermatogenesi appare indenne, per cui il farmaco andrebbe classificato tra i metodi successivamente trattati.

Metodi per alterare il potere fecondante degli spermatozoi senza necessariamente influenzarne la produzione.

Si tratta di metodi sperimentali nei quali il razionale si basa sulla conoscenza che la capacità di interagire con l’ovocita nelle varie fasi della fecondazione è acquisita dagli spermatozoi durante la loro permanenza e transito nell’epididimo. Infatti molte glicoproteine secrete nell’epididimo si legano agli spermatozoi (P34H, Sperm-Oocycite Binding protein 1-2-3, HE1, CD52) e sono coinvolte nei vari processi di interazione oocitaria.

Questi metodi si propongono di ottenere una rapida induzione di infertilità, una rapida reversibilità offrendo quindi maggiori vantaggi rispetto la terapia ormonale.
Cercare strade per una «infertilità funzionale» non è un concetto vano essendo osservata un’infertilità naturale da disfunzione epididimaria in diversi animali domestici e topi transgenici.

Allo stato attuale, l’unico metodo di contraccezione maschile sicuro è rappresentato dalla vasectomia (per la quale in Italia c’è però una carenza legislativa) mentre la terapia ormonale è ben lungi dal dimostrare affidabilità e sicurezza: prospettive per ora solo teoriche sono rappresentate dagli studi sull’infertilità funzionale indotta alterando l’ambiente epididimario.